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Preguntas al seleccionar un plan de prescripción médica

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Preguntas al seleccionar un plan de prescripción médica

Antes de decidir cuál plan de prescripciones debe escoger, averigüe la información que necesita.

 

1. ¿Podré conseguir los medicamentos que el médico y yo consideramos serán los mejores para mí?

Averigüe si el plan de seguro médico o PBM (por sus siglas en inglés) tiene una lista limitada de medicamentos que cubre (conocido como el formulario). Si alguien en su familia toma un medicamento para alguna enfermedad crónica como la presión arterial alta, el asma o el colesterol alto, asegúrese de que el medicamento esté en el formulario antes de seleccionar el plan. Si no lo está y usted selecciona ese plan, el plan requerirá que usted cambie a otro medicamento o lo pague directamente de su bolsillo. Esta es una conversación que debe tener con el médico, para asegurarse de estar tomando el mejor medicamento para su padecimiento.

Descubra si el plan de seguro médico tiene que pre aprobar ciertos medicamentos antes de obtener la prescripción. Muchos planes requieren que su médico obtenga "autorización previa" para recetar medicamentos de alto costo, antes de cubrirlos. Eso significa que su médico o farmacéutico debe llamar al plan de seguro médico o PBM para pedir permiso antes de darle a usted una prescripción para esos medicamentos. Algunos planes también requieren que usted pruebe medicamentos más económicos primero; antes de cubrir los que su médico recomienda. Revise su plan para determinar cuál es el proceso de autorización y las restricciones existentes, y evitar una sorpresa cuando llegue a la farmacia. Asegúrese de averiguar cómo apelar esos requerimientos y decisiones si considera que son importantes.

Averigüe la frecuencia con la que su plan de seguro médico o PBM cambia el formulario. Usted debe saber que en la mayoría de los estados, aunque sus medicamentos pueden estar cubiertos por su plan de seguro médico cuando usted selecciona el plan, el plan de seguro médico o PBM puede cambiar la lista de medicamentos aprobados en cualquier momento durante el transcurso del año. Si quitan su medicamento del formulario, se espera que usted lo pague como un gasto de bolsillo o cambie a algún medicamento que el plan de seguro médico prefiera. Revise el tipo de notificaciones que recibirá para hablar sobre los cambios con el médico.

2. ¿Cuánto debo pagar por mis medicamentos con receta?

Averigüe cuáles son los co-pagos. La mayoría de los planes exigen que usted haga un co-pago en cada prescripción. Algunos planes solo tienen una cantidad de co-pago, por ejemplo $10.00 para cualquier prescripción. Pero muchos planes tienen distintos niveles de co-pagos para los diferentes medicamentos. Si el plan que usted está considerando tiene niveles de co-pagos, averigüe cuáles medicamentos están en cada nivel y cuál es la cantidad de co-pago de cada uno. Recuerde que el plan de seguro médico o PBM puede cambiar los medicamentos de un nivel a otro en cualquier momento. Si la cantidad que usted debe es más de lo que usted puede pagar, porque su medicamento está en el nivel más alto, considere preguntarle al médico si hay otros medicamentos en un nivel más bajo que sean adecuados para usted. También pregunte cómo le notifican cuando el plan hace cambios de niveles.

Descubra si hay algún límite de cuánto debe pagar todos los años. Muchos planes de salud intentan proteger a las personas de costos catastróficos imponiendo límites de gastos de bolsillo. Usted no tiene que pagar co-seguro en servicios médicos después de llegar a ese límite. Pero los medicamentos por prescripción muchas veces no están incluidos en la protección. Así es que usted tendría que hacer co-pagos de medicamentos, aun después de haber cumplido con el límite de gastos de bolsillo.

Averigüe si el plan de seguro médico ofrece o exige que usted obtenga sus medicamentos mediante un servicio de pedidos por correo. Algunos planes ofrecen servicio de pedidos por correo para los medicamentos y ofrecen incentivos, tales como co-pagos más bajos, para animar a los consumidores a que los usen. Otros planes tienen servicios de pedidos por correo obligatorios y exigen que usted ordene sus medicamentos a largo plazo a través de ellos. El plan no los paga si usted los obtiene en una farmacia local.

3. ¿El plan de seguro médico me permite apelar la cobertura de medicamentos por prescripción que me fueron denegados?

Averigüe cuáles son los procesos de excepciones o de apelación que ofrece el plan de seguro médico o PBM. Si usted realmente necesita un medicamento por razones médicas válidas, muchas veces puede hacer que los cubran. Pero deberá seguir el proceso de excepciones o apelación que dicte el plan, y el plan tiene que estar de acuerdo con usted en cuanto a la necesidad del medicamento, según la información que el médico deberá proporcionar. Si usted no puede esperar a que termine el proceso, puede ser necesario que pague el medicamento por su cuenta y después presente una apelación para que el plan le reembolse esos gastos.

Recuerde que no le notificarán que tiene derecho a una apelación cuando se le niegue cobertura de un medicamento que no aparece en el formulario. Así es que usted debe familiarizarse con el proceso de presentar una apelación por su propia cuenta.

También debe saber que la mayoría de los planes no le permiten apelar para recibir un nivel de co-pago más bajo, incluso si el único medicamento que le funciona se encuentra en el nivel más caro.

 

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